Vă aduceţi aminte de dl.Goe al lui Caragiale, nu? Era un băieţel neastîmpărat care profita de neatenția adulților din jur și trăgea semnale de alarmă prin trenuri. De ce? Ete d-aia, că putea.
Așa și domnul doctor Sorin Paveliu. Expertul Societății Academice Române în probleme de sănătate anunță cu surle, cu trîmbițe și cu o zi înainte că va trage un semnal de alarmă. Și nu oriunde, ci la sediul Reprezentanței Comisie Europene din București. Subiectul: concurența incorectă public - privat în sănătate riscă să pericliteze sistemul.
A doua zi, imediat după lansare, raportul SAR apare în presă. Semnalul de alarmă se găsește la capitolul IV, pagina 52, și începe pe un ton apocaliptic, de Ioan Botezătorul se întoarce. „POLITICA DE SĂNĂTATE: STOP CONCURENŢEI NELOIALE PUBLIC-PRIVAT ÎN SECTORUL SANITAR ROMÂNESC”, bubuie în titlu „glasul celui ce strigă în pustie”, urmînd ca în preambul să precizeze că: „Analiza de față avertizează că din concurența pentru banii proveniți din Fondul Unic Național al Asigurărilor Sociale de Sănătate (FUNASS), între spitalele de stat şi cele private, primele ar putea ieși învinse, iar stabilitatea întregului sector spitalicesc ar putea fi periclitată.” Precizarea e reluată în introducere, probabil pentru o mai bună fixare.
Urmează „o analiză succintă”, „soluţii alternative” şi „recomandări pentru corijarea actualei stări de lucruri.” Redau cîteva exemple ilustrative, sper, pentru gîndirea autorului.
Exemplu de problemă.
„Problema 1: Finanţarea spitalelor private din fondurile CNAS este în creştere de la an la an (...)”. În sprijinul acestei teze textul spune că ceva (cota procentuală primită de spitalele private) este acum 2 și că acel ceva în 4 ani o să ajungă 7. Autorul pare sincer îngrijorat că s-ar putea întîmpla chestia asta și sugerează că și noi ar trebui să fim la fel. Nu se înțelege de ce. O fi din cauză că 7 e prim? E numărul fiarei? O fi prea mare sau prea mic? Dacă da, cam cît ar trebui să fie ca să fie potrivit? Probabil că răspunsurile la aceste întrebări fac parte din misterele analizei succinte.
Ah, da, puțin mai încolo se menționează că creșterea de la 2 la 7 pentru privați s-ar face musai pe seama unei scăderi de 10% pentru spitalele de stat. Asta ar trebui să implice faptul că toate celelalte rămîn pe loc, adică: în următorii 4 ani finanțarea prin CNAS nu se va schimba, alte surse de finanțare cum ar fi asigurările private nu-și vor modifica ponderea și, în plus, în timp ce privații își vor tripla încasările de la CNAS, ăia de la stat, în lipsa experizei de la SAR, n-or să miște un deget ca să-și amelioreze capacitatea de serviciu și performanța financiară pe pat ci o să stea cu mîna-n cur să se uite cum îi ia apa. Cam multe complicații, aș zice eu, pe care însă autorul le evită cu dibăcie - posibil un alt atu al analizei succinte, decide că problema rămîne problemă și purcede la rezolvare.
Exemplu de soluție
„acceptarea de paturi noi din sectorul privat numai în urma eliminării unui număr echivalent de paturi din sectorul public sau privat” - și uite așa, dintr-o țară în care se făcea coadă la internări o să ajungem exact invers, de-or să facă investitorii în sănătate coadă la pacienți iar chirurgii or să te roage să-i lași să te tundă.
Exemplu de problemă
„Problema 3: Politica de luare a caimacului” e descrisă pe scurt așa: „Sistemul a fost gândit pentru a permite contrabalansarea cazurilor care au costuri mari (cazurile de urgenta sau cele care consuma resurse materiale consistente primesc prin sistemul DRG sume cert insuficiente) cu cele care primesc mai multi bani decât costurile propriu-zise.” Sistemul are așadar două părți: corvoada cu costuri mari și caimacul cu beneficii mari iar problema ar consta în faptul că privații se reped la caimac. Ca de obicei sistemul care este e luat de bun, așa cum a fost el gîndit, în ipoteza că a fost gîndit, ceea ce mi se pare deja exagerat. Faptul că n-ar fi fost gîndit sau ar fi fost gîndit prost, în răspăr cu regulile elementare de administrare pare a-l lăsa indiferent pe onorabilul nostru expert.
Exemplu de soluție
„instituirea regulii ca spitalul privat să deconteze spitatului de stat costurile aferente pacienţilor transferaţi la stat.” Nu aflăm în ce condiții ar trebui să se întîmple chestia asta și nici cum s-ar reglementa decontările, în schimb am putea sugera regula potrivit căreia orice om care vrea să se interneze la stat să treacă întîi pe la privat și să încerce să obțină un transfer de acolo. Nu v-ați gîndit la asta, dom' doctor, așa-i?
Dar se pare că mai e ceva la care nu v-ați gîndit. Sînt niște dificultăți să transformi un cabinet de sufragerie în clinica Mayo. Și poate nici Mayo nu le rezolvă chiar pe toate.
Ca să n-o mai lungesc: din analiza cea succintă aflăm că, în esență, concurența neloială constă din cadre medicale care lucrează și la stat și la privat și din spitale private care trimit cazurile grele la spitalele de stat. Autorul nu ezită să descopere apa caldă, cum ar fi scoaterea asistenței medicale din sistemul unic de salarizare, încurajarea asigurărilor private și a folclorului. Pe de altă parte tot autorul e capabil de construcții abracadabrante cu stimulente oferite personalului angajat la stat pentru servicii în regim privat prestate de spitalele de stat către privați. Sau cam așa ceva. În orice caz, dacă e greu să înțelegi explicația mă întreb cum ar putea să funcționeze. Și peste tot restricții, cartelări, parcelări, control, control, control. Control de stat, evident. Asupra sensului atribuit loialității în acest context nu cred că e cazul să insistăm.
Gestiunea dezastruoasă de către stat a sistemului medical de stat e menționată fie în treacăt, cu indulgență, fie e disimulată sub forma altor probleme cu aparență de fenomene meteo, rezistente dacă nu la orice demers rațional, măcar la analiza succintă. Apexul gîndirii analitice succinte pare a fi exprimat de următorul diagnostic, exprimat pe un ton sibilinic: „Ceea ce a ratat sistemul de stat si cel al asigurarilor sociale de sanatate a fost tocmai concurenta in interiorul sistemului”. Uite p...a, Mărioaro! Îmi vine să scriu un raport despre cum a ratat apa ideea de a curge la deal.
Așadar, concurența pur și simplu e rea pentru că periclitează stabilitatea, în timp ce concurența din interior e bună dar e imposibil să n-o ratezi. Nici cel mai aprig marxist n-ar spune lucrurile astea în gura mare. Nu cred că îți trebuie cine știe ce știință de carte ca să nu te bagi singur cu atîta îndărătnicie într-o situație care nici măcar teoretic n-are ieșire.
În ce privește tema principală, raportul ne lasă sur notre soif. Care-i pericolul dezechilibrului care ne amenință din titlu, nu aflăm. Să fie limpede, nu profesez extincția asistenței spitalicești de stat. Dar atunci cînd vrei să descrii un dezechilibru, o minimă exigență metodologică te obligă să te raportezi la un punct de echilibru. N-ai echilibru, n-ai nici dezechilibru. Nu există dezechilibre așa, în general, cum pare a crede autorul raportului. Cu atît mai mult cu cît e vorba de politici publice unde un punct de echilibru presupune un proiect. În raport descrierea unui punct de echilibru dezirabil, și deci a unui proiect politic, lipsește cu desăvîrșire. Asta dacă nu cumva vrem să luăm etatismul despletit drept proiect politic.
În schimb raportul e rotunjit stilistic cu mici prețiozități de absolvent de școală profesională care seara adoarme obosit cu manualul de engleză fără profesor în brațe. De pildă încercarea ministrului Nicolăescu de a tăia accesul spitalelor private la contracte cu CNAS e pomenită ca un 'caz aproape tipic de “policy failure” – eşec al unei politici publice' - ne traduce doct autorul, pesemne ca să nu ne pripim și să zicem căzătură politică sau, și mai rău, căzătură de politică. Tot ca de obicei în astfel de cazuri din manualul de engleză fără profesor lipsesc pagini, astfel încît ubicuul DRG e explicat ca fiind „clasificare în grupe de diagnostice sau Drug Related Groups”, și asta în două locuri, deși pînă și situl la care face referință nota de subsol (http://www.drg.ro/index.php?p=drg) are pe pagina de gardă Diagnosis Related Groups. Facem cuvenita precizarea doar așa, ca să devină mai clar că succint e cam totuna cu pe genunchi.
Cam ăsta e mărețul semnal de alarmă: un talmeș-balmeș de platitudini de coafeză astenică, de înțelepciuni de ora 4 dimineața, cînd țigările și băutura sînt pe sfîrșite, asezonate cu cîteva chițibușuri administrative de șef de scară. Totul mustind de etatism deșănțat și fără speranță. Hotărît lucru, un text mai iertat de idee și mai lipsit de har ca ăsta n-am mai citit de mult.
Ăsta e expertul SAR, izvorul de competență în politici publice de sănătate, omul cu carte de vizită pe criticatac.ro, fostul deputat din Comisia de Sănătate, fostul consilier de miniștri, fostul director general al CNAS-ul. Vai de curu' nostru.
.j
